Moral Distress, Moral Injury and Ethical Burden among Helping Professionals: A Narrative Review
Abstrakt: Morálny distres, morálne zranenie a etická záťaž sú neoddeliteľnou súčasťou práce v pomáhajúcich profesiách. Ich teoretickému vymedzeniu v súčasnosti stále chýba potrebná jednotnosť. Táto naratívna prehľadová štúdia sa zameriava na systematizáciu aktuálnych poznatkov o uvedených javoch. Cieľom práce je kriticky posúdiť existujúce definície a analyzovať vzájomné vzťahy medzi týmito konceptmi. Text sa snaží identifikovať faktory ich vzniku aj konkrétne dôsledky pre psychické zdravie odborníkov. Zdroje pre analýzu boli vyhľadávané v databázach PubMed, ScienceDirect a Google Scholar. Výber zahŕňal empirické aj teoretické práce z oblasti zdravotníctva, sociálnej práce a psychológie.
Analýza naznačuje, že morálny distres funguje predovšetkým ako situačný fenomén. Vzniká v momente, keď vonkajšie prekážky znemožňujú konanie v súlade s osobnými alebo profesijnými hodnotami. Morálne zranenie sa odlišuje hlbším a trvalejším dopadom na integritu jednotlivca. Často súvisí s prežívaním viny alebo pocitu zrady pri závažnom porušení morálnych kódexov. Etická záťaž potom predstavuje kumulatívny rámec, ktorý je podmienený najmä systémovými faktormi. Jednotlivé koncepty si zachovávajú svoje špecifické črty aj napriek ich zjavnému prieniku.
Medzi hlavné príčiny týchto stavov patria inštitucionálne tlaky a deficit personálnych či materiálnych zdrojov. Tieto faktory vedú k postupnému emocionálnemu vyčerpaniu a častým úvahám o odchode z profesie. Štúdia na základe zistení navrhuje integrujúci model, ktorý tieto tri javy prepája do logického celku. Výsledky poukazujú na potrebu zavádzania viacúrovňových intervencií v rámci organizácií. Práca má prínos pre ďalší výskum ako aj pre vzdelávanie odborníkov v pomáhajúcich odboroch. Napriek limitom zvolenej metodiky práca prináša dôležitý pohľad na ochranu duševného zdravia v praxi.
Kľúčové slová: morálny distres, morálne zranenie, etická záťaž, pomáhajúce profesie, etické dilemy, naratívna prehľadová štúdia, duševné zdravie profesionálov
Abstract: Moral distress, moral injury, and ethical burden are an integral part of work in helping professions. Their theoretical definitions currently still lack the necessary consistency. This narrative review focuses on systematizing current knowledge about these phenomena. The aim of this work is to critically assess existing definitions and analyze the interrelationships between these concepts. The text seeks to identify the factors contributing to their emergence as well as the specific consequences for the mental health of professionals. Sources for the analysis were retrieved from the PubMed, ScienceDirect, and Google Scholar databases. The selection included both empirical and theoretical works from the fields of healthcare, social work, and psychology.
The analysis shows that moral distress functions primarily as a situational phenomenon. It arises when external obstacles prevent action in accordance with personal or professional values. Moral injury is distinguished by a deeper and more lasting impact on an individual’s integrity. It is often associated with feelings of guilt or betrayal in the event of a serious violation of moral codes. Ethical burden, on the other hand, represents a cumulative framework primarily conditioned by systemic factors. The individual concepts retain their specific characteristics despite their apparent overlap.
Among the main causes of these conditions are institutional pressures and a shortage of personnel or material resources. These factors lead to gradual emotional exhaustion and frequent thoughts of leaving the profession. Based on these findings, the study proposes an integrative model that links these three phenomena into a logical whole. The results emphasize the necessity of implementing multi-level interventions within organizations. The study contributes to further research as well as to the education of professionals in the helping professions. Despite the limitations of the chosen methodology, the study offers an important perspective on mental health protection in practice.
Key words: moral distress, moral injury, ethical burden, helping professions, ethical dilemmas, narrative review, mental health of professionals
Úvod
V pomáhajúcich profesiách je výkon práce úzko spojený s morálnym rozhodovaním. Pracovníci v zdravotníctve, psychológii alebo sociálnych službách často pôsobia v prostredí s výraznými obmedzeniami. Ich konanie ovplyvňujú pravidlá organizácie, nedostatok zdrojov aj hierarchické štruktúry. Rozpor medzi vnímanou správnosťou činu a reálnymi možnosťami jeho realizácie nie je zriedkavý jav. Súčasné výskumy ho potvrdzujú ako jeden z kľúčových zdrojov psychickej záťaže (Beadle et al., 2024; Orgambídez et al., 2025). Tento stav má priamy dopad na duševné zdravie personálu a kvalitu poskytovanej starostlivosti.
Záujem o túto tému v odbornej literatúre po roku 2000 prudko stúpol. Pandémia COVID-19 tento vývoj ešte urýchlila. Extrémny tlak na systém a núdzové protokoly postavili profesionálov pred náročné etické voľby. Mnohé z týchto situácií by v bežných podmienkach vôbec nevznikli. Skúsenosti z krízového obdobia ukázali, že etická záťaž nie je len abstraktný pojem. Je to každodenná realita, ktorá zásadne ovplyvňuje profesionálnu identitu a výsledky práce s klientmi.
Ústredným konceptom v tejto oblasti zostáva morálny distres. Jameton (1984) ho definoval ako stav, v ktorom jednotlivec pozná správne riešenie, ale inštitucionálne bariéry mu bránia v konaní. Hoci táto definícia otvorila cestu rozsiahlemu výskumu, v odborných kruhoch stále vyvoláva diskusie. Morley et al. (2019) upozorňujú, že doteraz chýba jednoznačná zhoda na jeho presnom vymedzení. Napriek tomu sú následky morálneho distresu dobre známe. Spájajú sa s prežívaním úzkosti, depresiou a syndrómom vyhorenia (Oh & Gastmans, 2015). Aktuálne výskumné zistenia potvrdzujú silnú súvislosť tohto javu s emocionálnym vyčerpaním (Orgambídez et al., 2025).
V posledných desaťročiach sa do popredia dostal aj pojem morálneho zranenia. Pôvodne sa skúmal u vojnových veteránov (Litz et al., 2009). Označuje hlboké poškodenie morálnej integrity v dôsledku závažného porušenia vlastných hodnôt. Samotný morálny distres ani morálne zranenie však nepokrývajú celú šírku problému. Prvý sa sústredí na vonkajšie obmedzenia a druhý na dôsledky kritických udalostí. Oba koncepty často opomínajú kumulatívnu povahu záťaže. Tá vzniká dlhodobým vystavením menším konfliktom v každodennej praxi. Z tohto dôvodu sa v literatúre objavuje pojem etickej záťaže. Vinckers a Landeweer (2025) ho navrhujú ako širší rámec pre zachytenie systémovej povahy týchto procesov.
Cieľom tejto prehľadovej štúdie je analyzovať a porovnať koncepty morálneho distresu, morálneho zranenia a etickej záťaže. Práca sa sústredí na tri základné okruhy otázok. Prvým je analýza definícií a vzájomných vzťahov medzi týmito javmi. Druhý okruh skúma individuálne a organizačné faktory, ktoré k záťaži prispievajú. Posledným cieľom je preskúmať možnosti ich integrácie do jednotného teoretického rámca. Analýza vychádza z literatúry publikovanej v rokoch 1984 až 2026. Pozornosť sa venuje najmä zdravotníckym, sociálnym a psychologickým profesiám.
Metodológia
Táto práca má charakter naratívnej prehľadovej štúdie. Jej hlavným cieľom je syntéza a porovnanie vedeckých poznatkov o morálnom distrese, morálnom zranení a etickej záťaži v pomáhajúcich profesiách. Naratívna syntéza bola zvolená zámerne. Umožňuje totiž zachytiť terminologickú rozmanitosť skúmaných javov spôsobom, ktorý by striktne kvantitatívne prístupy mohli opomenúť. Zároveň vytvára potrebný priestor pre kritické porovnanie teoretických rámcov naprieč rôznymi disciplínami (Morley et al., 2019). V oblasti výskumu morálneho distresu je tento postup etablovaný. Dôvodom je najmä chýbajúci konsenzus v definíciách a značná premenlivosť v používaných meracích nástrojoch. Naratívny prístup bol zvolený aj vzhľadom na konceptuálnu fragmentáciu skúmanej oblasti, ktorá zatiaľ neumožňuje plne systematické porovnanie výsledkov.
Vyhľadávanie literatúry prebiehalo v troch elektronických databázach. Konkrétne išlo o PubMed, ScienceDirect a Google Scholar. Tieto zdroje pokrývajú relevantné oblasti medicíny, ošetrovateľstva, psychológie aj sociálnej práce. Vyhľadávanie sa zameralo na obdobie rokov 1984 až 2026. Od roku 2010 možno pozorovať výrazný nárast odborného záujmu o tieto témy a snahu o zachytenie aktuálneho stavu poznania. Staršie zásadné práce boli do analýzy zahrnuté selektívne ako základné konceptuálne východiská (Jameton, 1984; Litz et al., 2009). Do finálnej analýzy bolo zahrnutých 46 zdrojov, ktoré predstavovali empirické štúdie, prehľadové práce aj teoretické články.
Pri vyhľadávaní boli použité kľúčové slová v anglickom jazyku. Konkrétne išlo o pojmy moral distress, moral injury, ethical burden, ethical stress a helping professions. Tieto výrazy sa kombinovali samostatne aj pomocou boolovských operátorov AND a OR. Proces bol doplnený o metódu snehovej gule. Manuálne prezeranie zoznamov literatúry v relevantných štúdiách umožnilo identifikovať ďalšie dôležité zdroje, ktoré sa nenachádzali v pôvodných databázových výsledkoch.
Výber zdrojov prebiehal iteratívne a flexibilne. Nešlo o lineárny proces selekcie, ale o postupné spresňovanie súboru literatúry podľa tematickej relevancie. Výber prebiehal v niekoľkých krokoch: (1) identifikácia zdrojov na základe kľúčových slov, (2) skríning abstraktov, (3) hĺbková analýza plných textov a ich tematickej relevancie. Primárnym kritériom bola priama väzba na skúmané koncepty ako hlavný predmet analýzy. Práce, v ktorých sa tieto pojmy vyskytovali iba okrajovo, boli z výberu vylúčené. Dôležitú úlohu zohrala aj metodologická kvalita. Prednosť mali recenzované štúdie a prehľadové práce s jasne popísaným postupom alebo teoretické texty s logickou argumentáciou. Inklúzne kritériá zahŕňali tematickú relevanciu, vedecký charakter publikácie a väzbu na pomáhajúce profesie, zatiaľ čo exklúzne kritériá zahŕňali okrajové zmienky o skúmaných pojmoch a metodologicky nedostatočne ukotvené práce. Výber zdrojov bol ukončený v momente dosiahnutia konceptuálneho nasýtenia, keď ďalšie štúdie neprinášali nové významné teoretické poznatky.
Do analýzy sú zahrnuté kvantitatívne aj kvalitatívne empirické štúdie. Súčasťou sú tiež rôzne typy prehľadových prác a teoretické články. Táto typologická šírka je zámerná. Reflektuje potrebu spájať poznatky z viacerých prístupov vzhľadom na zložitosť skúmaných fenoménov. Okrem anglicky písanej literatúry boli doplňujúco využité aj vybrané štúdie zo slovenského a českého kontextu.
Analýza zdrojov sa uskutočnila v troch vzájomne prepojených rovinách. Prvou bola konceptuálna analýza zameraná na definície jednotlivých pojmov a ich vzájomné vzťahy. Druhá rovina sledovala individuálne a organizačné faktory, ktoré k záťaži prispievajú. Poslednou časťou bola integratívna syntéza. Tá hodnotila možnosti vytvorenia jednotného teoretického rámca pre opis eticky náročnej práce. Súčasne poukázala na miesta, kde v súčasnom výskume pretrvávajú medzery.
Vzhľadom na naratívny charakter štúdie nie je cieľom podať zoznam všetkých dostupných zdrojov. Práca sa sústredí skôr na analyticky podloženú syntézu kľúčových konceptov a ich vzájomných prepojení. Tento prístup umožňuje lepšie porozumieť dynamike morálnej záťaže v každodennej praxi pomáhajúcich odborníkov. Autorka si je zároveň vedomá potenciálnej selektivity výberu zdrojov, ktorá je inherentná pre naratívne prehľady, a snažila sa ju minimalizovať zahrnutím rôznych typov štúdií a interdisciplinárnych prístupov. Cieľom práce nie je kvantifikácia efektov ani metaanalytické zovšeobecnenie, ale konceptuálna integrácia a kritická reflexia existujúcich prístupov.
Teória
Morálny distres
Morálny distres je v súčasnosti kľúčovým konceptom pri analýze eticky náročných situácií v pomáhajúcich profesiách. Jameton ho v roku 1984 definoval ako stav, v ktorom jednotlivec presne vie, aké konanie je eticky správne, no vonkajšie bariéry mu bránia v jeho realizácii. Medzi tieto prekážky patria najmä rigidné organizačné pravidlá, nedostatok zdrojov a hierarchické vzťahy na pracovisku. Hoci sa tento koncept pôvodne sformoval v ošetrovateľstve, postupne sa rozšíril aj do ďalších disciplín. Stal sa dôležitým rámcom pre skúmanie etickej záťaže odborníkov v celom sektore pomáhajúcich profesií.
Napriek jeho značnému rozšíreniu však odborná literatúra stále neponúka jednotnú definíciu. Rôzne prístupy zdôrazňujú odlišné aspekty tohto javu, od kognitívneho úsudku až po samotné psychologické reakcie (Morley et al., 2019). Fourie (2015) v tejto súvislosti upozorňuje na riziko zamieňania morálneho distresu s príbuznými javmi, ako sú morálny konflikt alebo dilema. Autorka podotýka, že prílišné zúženie tohto pojmu by mohlo viesť k prehliadaniu zložitejších problémov v praxi.
Snahy o hlbšie pochopenie tejto dynamiky viedli k identifikácii základných zložiek morálneho distresu. Prehľadové štúdie naznačujú, že nejde o statický moment, ale o viacvrstvový proces. Zahŕňa prítomnosť eticky relevantnej situácie, jasné presvedčenie o správnom postupe a existenciu konkrétnych prekážok. Výsledkom je prežívanie psychického utrpenia (Morley et al., 2019; Fourie, 2015). V mnohých prípadoch sa objavuje aj pocit morálneho zlyhania, ktorý priamo zasahuje integritu jednotlivca.
Zásadnú úlohu pri vzniku tohto napätia zohráva charakter obmedzení. Výskumy naznačujú, že bariéry môžu byť individuálne, ako napríklad nedostatok asertivity či obavy z následkov. V praxi však dominujú skôr faktory organizačné a interpersonálne (Whitehead et al., 2015). Individuálne bariéry sa dajú čiastočne korigovať rozvojom kompetencií. Systémové faktory, ako je nedostatok personálu či časový tlak, však zostávajú pre pracovníka často neovplyvniteľné. Práve tieto obmedzenia sa v literatúre opakovane uvádzajú ako hlavný zdroj záťaže.
Dlhodobé vystavenie takýmto faktorom vyvoláva negatívne dôsledky pre psychické aj fyzické zdravie profesionálov. Analýzy potvrdzujú priamu väzbu na úzkostné stavy, depresie a syndróm vyhorenia (Oh & Gastmans, 2015). Tieto stavy vedú k nižšej pracovnej spokojnosti a častým úvahám o zmene povolania. Empirické zistenia navyše ukazujú silné prepojenie s emocionálnym vyčerpaním. To možno interpretovať ako logický výsledok nesúladu medzi etickými nárokmi a reálne dostupnými zdrojmi (Lamiani et al., 2017).
Netreba prehliadať ani kumulatívny charakter celého javu. Opakované etické konflikty zanechávajú v profesionáloch takzvané morálne rezíduá. Tie sa prejavujú ako pretrvávajúce pocity viny a bezmocnosti. Mechanizmus známy ako crescendo efekt spôsobuje, že každá ďalšia náročná situácia naráža na už oslabenú integritu (Epstein & Hamric, 2009). Intenzita distresu tak v čase progresívne narastá. Na rozdiel od bežného pracovného stresu tieto pocity po odpočinku nezmiznú, ale trvalo formujú identitu pracovníka.
Napriek svojej hodnote má koncept morálneho distresu aj viaceré limity. Jeho hlavnou slabinou je predpoklad, že optimálne riešenie je vždy vopred jasné. Tým sa opomínajú zložité morálne dilemy, v ktorých sú v konflikte dve legitímne hodnoty (Morley et al., 2019). Zároveň sa tento prístup sústredí primárne na individuálne prežívanie. To môže odvádzať pozornosť od hlbších systémových koreňov etickej záťaže. Tieto obmedzenia naznačujú potrebu hľadať komplexnejšie teoretické rámce.
Ďalšou vrstvou kritiky je terminologická nejednoznačnosť. Aljabery et al. (2024) upozorňujú, že snahy o rozšírenie definície viedli k ambivalentným vymedzeniam. Distres sa tak niekedy ťažko odlišuje od vyhorenia, únavy zo súcitu či morálneho zranenia. Morley et al. (2019) konštatujú, že bez konzistentného základu sú empirické štúdie o tomto jave ťažko porovnateľné. Problémom zostávajú aj meracie nástroje, ktoré zachytávajú distres skôr ako statický stav. Jeho kumulatívna a progresívna povaha tak zostáva podchytená len čiastočne (Aljabery et al., 2024; Epstein & Hamric, 2009).
Beadle et al. (2024) navyše poukazujú na nedostatok dát o vplyve kultúrnych rozdielov. Väčšina výskumov nezaznamenávala etnickú príslušnosť účastníkov, čo znemožňuje formulovať spoľahlivé závery. Kultúrna podmienenosť fenoménu tak zostáva jednou z najmenej preskúmaných oblastí. Všetky tieto zistenia potvrdzujú, že morálny distres je potrebné doplniť o ďalšie koncepty. Ako dôležitý doplnok sa javí najmä morálne zranenie, ktoré dovoľuje lepšie pochopiť dlhodobé dôsledky náročnej praxe.
Morálne zranenie
Koncept morálneho zranenia sa vo vedeckej diskusii rozvinul v dvoch hlavných líniách. Tieto smery sa líšia najmä tým, čo považujú za hlavný zdroj poškodenia integrity. Prvú líniu reprezentuje práca Shaya (2014). Autor na základe skúseností s veteránmi definuje morálne zranenie ako zradu zo strany autority, ktorej človek dôveruje. K tejto zrade dochádza vo vážnych, morálne náročných situáciách, v ktorých je narušené to, čo jednotlivec považuje za správne. Nejde pritom len o samotnú udalosť, ale aj o to, že človek je do nej postavený alebo v nej zostáva bez podpory zo strany systému či nadriadených. Tento prístup zdôrazňuje najmä vzťahový rozmer celej skúsenosti, a teda narušenie dôvery, a poukazuje na to, že následky zasahujú hlboko do vnútorného prežívania jednotlivca. Výsledkom býva výrazná neschopnosť regulovať vlastné emócie.
Druhý a v súčasnosti najviac citovaný model sformulovali Litz et al. (2009). Morálne zranenie chápu ako súbor trvalých psychologických, biologických a sociálnych dôsledkov. Tieto následky vyvolávajú činy, ktoré sú v priamom rozpore s hlbokým presvedčením človeka. Ich vymedzenie zahŕňa nielen priame vykonanie činu, ale aj nečinnosť alebo svedectvo o transgresii. Jadrom celého procesu je kognitívna disonancia spojená s intenzívnymi pocitmi viny a hanby. Celý mechanizmus možno vnímať ako sled udalostí. Tie vedú od morálne náročnej skúsenosti cez negatívne emócie až k celkovému narušeniu identity pracovníka.
Súčasná teoretická diskusia tieto modely podrobuje kritike. Acampora et al. (2024) poukazujú na rozdiel medzi humanistickou a klinicky orientovanou vlnou výskumu. Kritizujú najmä snahu redukovať tento jav len na vnútropsychický problém. Tým sa totiž často opomína jeho dôležitá spoločenská a vzťahová dimenzia. Hoyt (2023) zároveň upozorňuje na existenciu viac než dvanástich rôznych definícií. Varuje pred prílišným rozširovaním tohto konceptu, čo môže oslabiť jeho presnosť. Určitý pokus o integráciu priniesli Carey a Hodgson (2018). Ich definícia spája vykonanie činu so zradou autority a rozlišuje medzi jadrovými a vedľajšími symptómami.
VanderWeele et al. (2025) navrhujú vnímať túto problematiku ako spektrum morálnej traumy. Morálne zranenie v ňom predstavuje strednú úroveň medzi distresom a vážnejšou poruchou. Perspektívu ďalej rozširujú Moon a Keefe-Perry (2026). Tí hovoria o morálnej dezorientácii, teda o strate súdržnosti v systéme hodnôt a zmyslu. Zároveň upozorňujú, že súčasné meracie nástroje majú svoje limity pri zachytávaní chronických foriem tohto stavu.
Pri prenose tohto konceptu do pomáhajúcich profesií sa ukazuje jeho špecifický charakter. Na rozdiel od armády tu nejde o izolované kritické udalosti. V zdravotníctve alebo sociálnych službách ide skôr o kumulatívnu záťaž (Rabin et al., 2023). Každodenné eticky náročné situácie vedú k postupnej erózii integrity prostredníctvom takzvaných morálnych rezíduí. Griffin et al. (2023) vo svojom modeli poukazujú na interakciu medzi individuálnymi a organizačnými faktormi. Za kľúčové riziko sa v tomto kontexte považuje najmä pocit inštitucionálnej zrady (French et al., 2022).
V špecifických oblastiach, ako je psychiatria, sa morálne zranenie prejavuje ako konflikt rolí. Pracovník stojí medzi potrebou liečiť a nutnosťou kontrolovať pacienta (Webb et al., 2023). Podobne je to v zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Tam hrajú hlavnú úlohu systémové obmedzenia a nedostatok zdrojov (Vinckers & Landeweer, 2025). Pandémia COVID-19 tieto procesy ešte zintenzívnila. Mnohí zdravotníci prežívali hlboké morálne utrpenie, ktoré nebolo vždy jasne pomenované (Jack & Kotronoulas, 2023). Empirické štúdie potvrdzujú, že tieto stavy úzko súvisia s úzkosťou a depresiou (Anastasi et al., 2024).
Výskum odhaľuje aj rozdiely v individuálnej zraniteľnosti. Tie sú podmienené vekom, dĺžkou praxe či náboženským presvedčením (Vlčková et al., 2025). Morálne zranenie sa od posttraumatickej stresovej poruchy líši najmä dominanciou viny a hanby. Pri PTSD je naopak hlavným prvkom strach (Jovarauskaite et al., 2022). Tento jav je tiež silne prepojený s emocionálnym vyčerpaním a vyhorením (Orgambídez et al., 2025). Na rozdiel od morálneho distresu, ktorý sa viaže na obmedzenie konania, morálne zranenie zasahuje hlbšie do morálnej integrity človeka.
Všetky tieto poznatky zdôrazňujú potrebu nových foriem podpory. Intervencie by sa nemali zameriavať len na jednotlivca, ale aj na organizačný a etický kontext práce. Morálne zranenie pomáha porozumieť dlhodobým dôsledkom ťažkých skúseností. Stále však nedostatočne zachytáva každodennú a systémovú povahu etických výziev. Práve tento limit vytvára priestor pre širší rámec etickej záťaže, ktorý umožňuje komplexnejšie uchopenie reality v pomáhajúcich profesiách.
Etická záťaž
Pojem „etická záťaž“ je koncept, ktorý nemá stanovenú definíciu a v odbornej literatúre sa používa skôr voľne. Keďže však zahŕňa dimenziu skúsenosti, ktorú obmedzenejšie koncepty ako morálny distres alebo morálne zranenie nedokážu adekvátne zachytiť, ukazuje sa, že ide o analyticky užitočný koncept. Ide o každodennú a často takmer neviditeľnú záťaž, ktorú pomáhajúci profesionál znáša v dôsledku výkonu povolania s výrazným morálnym nábojom. Objavuje sa najmä v prostredí, kde hodnoty, zdroje a systémové podmienky nie sú v súlade.
Pojem etickej záťaže nie je v súčasnosti terminologicky ustálený. V tejto práci je preto používaný ako heuristický koncept, ktorý umožňuje zachytiť kumulatívnu a systémovú dimenziu morálneho napätia, nedostatočne pokrytú pojmami morálny distres a morálne zranenie. Jeho cieľom nie je nahradiť existujúce koncepty, ale doplniť ich o perspektívu chronickej záťaže, ktorá vzniká v čase.
Zároveň etickú záťaž chápeme ako viacvrstvový koncept, ktorý plní tri funkcie: predstavuje kontext, v ktorom morálne napätie vzniká, proces jeho kumulácie v čase a zároveň výsledný chronický stav, ktorý z tohto procesu vyplýva.
V najširšom zmysle možno etickú záťaž chápať ako kumulatívny dôsledok opakovaného vystavenia náročným situáciám. Tieto situácie nemusia mať vždy dramatický charakter. Práve táto každodennosť ju odlišuje od morálneho distresu, ktorý sa spravidla viaže na konkrétnu epizodickú udalosť sprevádzanú pocitom bezmocnosti (Buchbinder et al., 2024; Jameton, 1984). Kým morálny distres je viazaný na konkrétny moment, etická záťaž sa formuje postupne ako dôsledok jeho opakovaného prežívania a širších každodenných napätí. Cribb (2011) tento jav vystihuje pojmom rutinné morálne bremeno, ktoré je súčasťou profesijnej roly, nie výnimočným zážitkom.
Hansen et al. (2025) interpretujú etickú záťaž v kontexte hodnotových zmien v zdravotníctve. Procesy ekonomizácie, byrokratizácie a digitalizácie pretvárajú inštitucionálne hodnoty, ktoré sa postupne vzďaľujú hodnotovému svetu profesionálov. Napätie medzi požiadavkami systému a presvedčením pracovníka sa tak stáva zdrojom záťaže. Tá sa neprejavuje náhlym morálnym zlomom, ale skôr ako dlhodobá frustrácia, strata zmyslu a postupná erózia profesijnej integrity.
Podobnú líniu možno sledovať aj v koncepte morálneho stresu. Cribb (2011) ho odlišuje od morálneho distresu tým, že nie je nevyhnutne sprevádzaný bezmocnosťou a neviaže sa na konkrétnu situáciu starostlivosti. Vzniká skôr ako dôsledok každodenného fungovania v systémovo napätom prostredí (Buchbinder et al., 2024). Etická záťaž sa tomuto konceptu približuje, no má širší záber. Zahŕňa nielen systémové tlaky, ale aj subjektívnu psychickú odozvu, ktorá sa môže kumulovať najmä prostredníctvom opakovaných skúseností morálneho distresu v priebehu času.
Na metodologické limity výskumu upozorňujú Oelhafen et al. (2024), ktorí konštatujú, že väčšina štúdií o morálnom distrese nezohľadňuje iné faktory záťaže, ako sú časová tieseň, nedostatok personálu či hierarchické tlaky. Výsledkom je nadhodnocovanie morálneho distresu v úzkom zmysle a prehliadanie širších pracovných podmienok. Etická záťaž ako integračný koncept umožňuje tieto dimenzie zachytiť a zároveň ukazuje, že morálny distres je len jednou z jej zložiek, ktorá sa môže v čase kumulovať.
Empirické poznatky zo stredoeurópskeho kontextu tento obraz dopĺňajú. Výskumy realizované na slovenských sestrách poukazujú na záťaž spojenú so smrťou pacientov a nadmerným pracovným zaťažením (Sováriová Soósová et al., 2013; Budayová et al., 2023). Hoci tieto štúdie nepracujú priamo s pojmom etickej záťaže, opisujú situácie, v ktorých pracovník nemôže napĺňať vlastné profesijné štandardy, čo vedie k vyhoreniu a poklesu kvality starostlivosti. V českom kontexte Mareš (2016) uvádza, že pojem morálneho distresu sa do diskurzu dostal relatívne neskoro, pričom pracovníci môžu záťaž prežívať bez toho, aby ju vedeli presne pomenovať. Etická záťaž tak môže plniť funkciu zastrešujúceho pojmu pre tieto skúsenosti.
Osobitnú pozornosť si vyžadujú psychológovia, u ktorých má etická záťaž špecifický charakter. Mareš (2017) poukazuje na tlaky nadriadených uprednostňovať inštitucionálne záujmy pred záujmom klienta, čo predstavuje opakovaný tlak konať v rozpore s profesijnými hodnotami. Práve takéto opakované situácie môžu viesť k dlhodobému prežívaniu morálneho distresu, ktorý sa postupne kumuluje do širšej etickej záťaže. Podobne Praško et al. (2024) poukazujú na každodenné dilemy spojené s mlčanlivosťou a hranicami, ktorých hromadenie môže viesť k morálnej únave a dezorientácii. Nissen-Lie et al. (2021) zároveň ukazujú, že osobné bremená ovplyvňujú terapeutickú prácu, čím sa etická záťaž ešte viac prehlbuje.
Na účely tejto práce preto navrhujeme pracovné vymedzenie, ktoré má heuristický charakter. Etická záťaž je kumulatívny psychický, morálny a systémový dôsledok dlhodobého vystavenia náročným podmienkam práce, v ktorých dochádza k napätiu medzi hodnotovým svetom profesionála a realitou inštitúcie. Nie je totožná s morálnym distresom, no môže z neho významne vychádzať. Opakované prežívanie morálneho distresu sa v čase kumuluje a prispieva k formovaniu etickej záťaže ako chronického stavu.
Tento j͏av͏ sa ukazuje v rôznych oblastiach. Na psy͏chickej úrov͏ni ide o únavu, nedostatok motivácie a fru͏st͏ráci͏u͏, pričom dlhodobé zhromažďovanie skúseností v͏edie k takzvanému zvýšeniu ͏efektu (Epstein & Hamric, 2009). Na m͏orálnej úrovni etická záťaž ohrozuje integritu, pretože opakova͏né sit͏uácie v ktorých nemožno konať podľa vlastných ͏hodnôt ͏oslabujú súlad medzi presvedčením a činom. Na ͏systémovej úrovni to je͏ výsledok inštitucionálnych podmienok ako nízka autonómia alebo hiera͏r͏chické tlaky (͏Hanse͏n et al., 2025͏; Oe͏lha͏fen et al., 2024).
Výsledky syntézy literatúry
Zahrnuté štúdie ukazujú niekoľko zistení, ale tiež naznačujú pretrvávajúcu nejednotnosť v odbor͏n͏om názvosloví. Aj k͏e͏ď počet výskumov v tejto oblasti rastie, vzťahy medzi morálnym distresom, morálnym zranením a etickou záťažou ͏sa vykladajú rôzne. Ten͏to stav potvrdzuj͏e pot͏rebu ich systematickej͏šieho uchopen͏ia v rámci vedeckej diskusie.
Morálny distres sa v literatúre najčastejšie vníma ako situačný jav. Vzniká vtedy, keď pracovník nemôže konať v súlade so svojimi hodnotami v dôsledku vonkajších obmedzení, ako sú rigidné pravidlá organizácie, hierarchické štruktúry či nedostatok zdrojov. Toto vymedzenie zostáva relatívne stabilné, no pretrváva nezhoda v tom, ktoré podmienky sú pre jeho vznik nevyhnutné a ako ho presne odlíšiť od morálnych dilem alebo bežného pracovného stresu. Táto nejasnosť komplikuje nielen teoretické uchopenie, ale aj empirický výskum a porovnateľnosť výsledkov.
Morálne zranenie naopak predstavuje hlbší a kvalitatívne odlišný zásah do morálnej integrity človeka. Má dlhodobý charakter a súvisí so skúsenosťou závažnej morálnej transgresie, či už vo forme vlastného konania, svedectva alebo prežitia zrady zo strany legitímnej autority. Literatúra zdôrazňuje, že ide o fenomén, ktorý presahuje aktuálne emočné reakcie a zasahuje identitu jednotlivca, jeho vzťah k sebe aj k okoliu.
Etická záťaž sa v analyzovaných štúdiách objavuje ako širší a menej striktne definovaný koncept, ktorý umožňuje zachytiť kumulatívnu a časovo rozvinutú povahu morálneho napätia v pomáhajúcich profesiách. Na rozdiel od jednotlivých epizód morálneho distresu reflektuje každodenné, často menej nápadné, no opakujúce sa situácie, v ktorých dochádza k nesúladu medzi hodnotami profesionála a reálnymi podmienkami výkonu práce. Práve táto opakovanosť naznačuje, že etická záťaž môže byť do významnej miery formovaná kumuláciou morálneho distresu v čase, pričom zároveň zahŕňa aj širšie systémové a kontextové tlaky.
Syntéza literatúry tak naznačuje, že medzi týmito tromi pojmami existujú dynamické väzby. Etickú záťaž možno chápať ako širší kontext a zároveň proces, ktorý sa formuje v čase. Tento kontext zvyšuje pravdepodobnosť vzniku morálneho distresu tým, že vytvára prostredie opakovaných konfliktov medzi hodnotami a možnosťami konania. Zároveň však platí, že opakované a neriešené epizódy morálneho distresu sa môžu kumulovať a spätne prispievať k prehlbovaniu etickej záťaže ako chronického stavu. V prípade dlhodobého pretrvávania a intenzifikácie týchto skúseností môže dochádzať k narúšaniu morálnej integrity, čím sa zvyšuje riziko rozvoja morálneho zranenia.
Tieto zistenia naznačujú, že jednotlivé pojmy nie je vhodné chápať ako striktne oddelené kategórie, ale skôr ako prepojené fenomény v rámci jedného kontinua morálneho utrpenia v pomáhajúcich profesiách, ktoré sa líšia najmä mierou intenzity, časovým priebehom a hĺbkou dopadu na jednotlivca.
Komparácia a integrácia konceptov
Pochopenie morálneho utrpenia v pomáhajúcich profesiách vyžaduje presné vymedzenie troch kľúčových pojmov: morálny distres, morálne zranenie a etická záťaž. Tieto termíny sa v literatúre aj praxi často zamieňajú, pričom ich rozlíšenie nie je len akademickou otázkou, ale predstavuje nevyhnutný predpoklad pre adekvátne pochopenie problémov aj návrh účinných intervencií. Každý z týchto pojmov zachytáva inú vrstvu prežívania, pričom sa líšia najmä svojou časovou dynamikou, pôvodom aj úrovňou, na ktorej vznikajú.
Morálny distres je historicky najstarší koncept. Jameton (1984) ho definoval ako stav psychickej nerovnováhy vznikajúci v situácii, keď odborník pozná eticky správne riešenie, no vonkajšie bariéry mu bránia v jeho uskutočnení. Ide o prevažne akútny jav viazaný na konkrétne situácie, ktorý má identifikovateľný spúšťač a prejavuje sa frustráciou, bezmocnosťou či pocitom narušenia osobnej integrity. Morley et al. (2019) uvádzajú, že jeho vznik predpokladá prítomnosť morálnej udalosti, psychickej tiesne a príčinného vzťahu medzi nimi. Zároveň však literatúra upozorňuje, že morálny distres nemožno redukovať len na izolované epizódy. Epstein a Hamric (2009) popisujú tzv. crescendo efekt, pri ktorom neriešené situácie vedú k hromadeniu morálneho rezídua, teda pretrvávajúcich pocitov viny, zlyhania a kompromitácie hodnôt. Tento proces zvyšuje citlivosť na ďalšie etické konflikty a naznačuje, že opakovaný morálny distres sa môže postupne transformovať do dlhodobejšej formy záťaže (Fischer Grönlund et al., 2024; Sirilla et al., 2017).
Morálne zranenie predstavuje hlbší a kvalitatívne odlišný fenomén. Litz et al. (2009) ho definujú ako trvalé psychologické, biologické a sociálne dôsledky činov, ktoré zásadne porušujú vnútorné morálne presvedčenia. Na rozdiel od distresu vedie k trvalej zmene vo vzťahu k sebe samému aj k morálnemu poriadku sveta. Jeho nástup môže byť oneskorený a prehlbuje sa pri neskoršom spracovaní skúseností (VanderWeele et al., 2025). Zdrojom je morálna transgresia, ktorá môže mať podobu vlastného konania, svedectva alebo prežitia zrady zo strany autority (Shay, 2014). Dominujú pocity hanby, odcudzenia a strata zmyslu (Campbell et al., 2023). Griffin et al. (2026) ukazujú, že morálne zranenie môže existovať aj bez prítomnosti depresie či posttraumatickej poruchy, pričom Acampora et al. (2024) zdôrazňujú jeho vzťahový a sociálny charakter.
Etická záťaž predstavuje najširší a najmenej terminologicky ustálený z trojice pojmov. Hansen et al. (2025) a Buchbinder et al. (2024) ju opisujú ako chronický dôsledok dlhodobej práce v náročných podmienkach, v ktorých dochádza k pretrvávajúcemu napätiu medzi hodnotami profesionála a realitou inštitúcie. Na rozdiel od jednorazových epizód distresu ide o proces, ktorý sa formuje v čase a je zakorenený v každodennom fungovaní v systéme. Cribb (2011) tento stav označuje ako rutinné morálne bremeno. Etická záťaž tak prepája individuálne prežívanie so systémovými podmienkami a zároveň poskytuje rámec, v ktorom sa opakované skúsenosti morálneho distresu môžu kumulovať a nadobúdať chronický charakter. Výskumy zároveň poukazujú na význam organizačných faktorov, ako sú etická klíma či organizačná spravodlivosť, ktoré túto záťaž významne ovplyvňujú (Zhang et al., 2026; Poeira & Nunes, 2025).
Vzťahy medzi týmito konceptmi sú dynamické a čiastočne hierarchicky usporiadané. Morálny distres možno chápať ako akútnu reakciu na konkrétnu situáciu, zatiaľ čo etická záťaž predstavuje širší kontext a zároveň proces, ktorý sa formuje v čase. Tento proces je do značnej miery utváraný práve opakovaným prežívaním morálneho distresu a akumuláciou morálneho rezídua (Epstein & Hamric, 2009; Aljabery et al., 2024). Etická záťaž tak nie je len prostredím, ale aj výsledkom dlhodobého pôsobenia týchto skúseností. V prípade ich pretrvávania a intenzifikácie môže dôjsť k narušeniu morálnej integrity a zvýšeniu rizika rozvoja morálneho zranenia. VanderWeele et al. (2025) pritom zaraďujú distres a zranenie do spektra morálnej traumy, zatiaľ čo etická záťaž toto spektrum presahuje tým, že zahŕňa aj štrukturálne podmienky jeho vzniku.
Výskum v tejto oblasti má viaceré limity. Často dochádza k nadmernému zameraniu na individuálnu psychiku (Jameton, 1984; Litz et al., 2009), čo vedie k intervenciám orientovaným primárne na jednotlivca, pričom systémové faktory zostávajú v úzadí. Acampora et al. (2024) upozorňujú, že morálna skúsenosť je vždy vzťahová a kontextuálne ukotvená. Ďalším problémom je zameranie merania na izolované kritické udalosti (Koenig et al., 2018), čo vedie k prehliadaniu chronických foriem utrpenia (Griffin et al., 2025). Pretrváva aj terminologická nejednoznačnosť a nedostatočné zachytenie systémových príčin (Oelhafen et al., 2024; Hoyt, 2023).
Na základe týchto zistení možno formulovať integratívny rámec v podobe trojvrstvového modelu. Etická záťaž tvorí jeho chronickú a systémovú základňu, ktorá určuje podmienky práce a rámcuje každodenné fungovanie. Na tomto pozadí vzniká morálny distres ako akútna reakcia na konkrétnu nemožnosť konať v súlade s hodnotami. Ak sa tieto situácie opakujú a zostávajú nespracované, dochádza k ich kumulácii, čím sa prehlbuje etická záťaž a zároveň sa zvyšuje riziko rozvoja morálneho zranenia. To už predstavuje kvalitatívnu zmenu identity a morálneho sebapoňatia (Litz et al., 2009; Acampora et al., 2024). Moon a Keefe-Perry (2026) tento stav opisujú ako morálnu dezorientáciu, čím poukazujú na jeho existenciálny rozmer.
Vzťahy medzi jednotlivými vrstvami sú recipročné. Etická záťaž zvyšuje pravdepodobnosť výskytu morálneho distresu, zatiaľ čo jeho opakované prežívanie spätne prispieva k jej prehlbovaniu. Intervencie zamerané len na jednu úroveň sú preto nedostatočné. Individuálne stratégie zvládania majú obmedzený účinok, pokiaľ nie sú sprevádzané zmenami na úrovni organizácie (Kohútová et al., 2022; Merlo & Podbregar, 2026). Tento integratívny rámec tak umožňuje prekročiť redukcionistické chápanie problému a ponúka komplexnejšie porozumenie morálneho utrpenia ako javu vznikajúceho na priesečníku individuálnych a systémových procesov, čo je kľúčové pre dlhodobú udržateľnosť pomáhajúcich profesií.
Diskusia
Cieľom tejto prehľadovej štúdie bolo analyzovať a porovnať koncepty morálneho distresu, morálneho zranenia a etickej záťaže. Hoci sa tieto pojmy v odbornej literatúre často prekrývajú, nejde len o terminologickú nejednoznačnosť, ale aj o faktor, ktorý vedie k fragmentácii výskumu a nepresnému zacieleniu intervencií. Predkladaná analýza ukazuje, že každý z uvedených konceptov zachytáva odlišnú dimenziu morálneho utrpenia. Hlavným prínosom práce je preto návrh integratívneho teoretického rámca, ktorý tieto dimenzie prepája a umožňuje chápať morálne utrpenie ako dynamický proces vznikajúci na priesečníku individuálneho prežívania a štrukturálnych podmienok výkonu profesie.
Zistenia naznačujú, že morálne utrpenie v pomáhajúcich profesiách nemožno redukovať na izolované udalosti ani chápať ako statický stav, ale skôr ako proces s časovou dynamikou a kumulatívnym charakterom. Morálny distres sa v tomto procese javí ako akútna reakcia na konkrétny etický rozpor, zatiaľ čo etická záťaž predstavuje chronické pozadie aj výsledok dlhodobého pôsobenia týchto skúseností. Opakované a neriešené epizódy morálneho distresu sa môžu v čase kumulovať a podieľať sa na formovaní etickej záťaže ako pretrvávajúceho stavu. Toto rozlíšenie má zásadný význam pre prax, keďže súčasné intervencie sa často sústreďujú na zvládanie jednotlivých epizód distresu, pričom prehliadajú dlhodobé hromadenie záťaže a jeho systémové ukotvenie.
Významným posunom oproti tradičným prístupom je aj kritické prehodnotenie individualistického chápania morálneho zranenia. Klasické modely kladú dôraz najmä na vnútropsychické procesy a prežívanie viny či hanby. Na základe aktuálnej literatúry (Acampora et al., 2024; Moon & Keefe-Perry, 2026) však možno tento prístup považovať za redukcionistický, keďže opomína vzťahovú a systémovú dimenziu problému. Morálne zranenie sa tak nejaví len ako dôsledok individuálneho zlyhania, ale aj ako výsledok narušenia morálneho poriadku, v ktorom profesionál pôsobí. Tento posun má zásadné implikácie pre prevenciu a intervenciu. Dominantný dôraz na individuálnu rezilienciu sa ukazuje ako nedostatočný, pokiaľ organizácie naďalej produkujú situácie, v ktorých nie je možné konať v súlade s profesijnými hodnotami. Navrhovaný integratívny model preto presúva časť zodpovednosti aj na úroveň organizácie a širších štrukturálnych podmienok.
Predložený model zároveň prekonáva fragmentáciu existujúcich prístupov tým, že prepája časovú dimenziu (akútne vs. chronické procesy), úroveň analýzy (individuálna vs. systémová) a kvalitatívnu hĺbku fenoménu (distres vs. zranenie). Umožňuje tak lepšie porozumieť tomu, ako opakované epizódy morálneho distresu môžu predstavovať jeden z mechanizmov vedúcich k prehlbovaniu etickej záťaže a za určitých okolností aj k narušeniu morálnej integrity. Bez takéhoto rámca hrozí, že jednotlivé javy budú skúmané izolovane, čo limituje možnosti ich účinnej prevencie aj intervencie.
Napriek uvedeným prínosom má práca svoje limity. Vzhľadom na naratívny charakter prehľadu nie je možné zabezpečiť rovnakú mieru reprodukovateľnosti ako pri systematických prehľadoch. Výber zdrojov bol vedený snahou o zachytenie konceptuálnej rozmanitosti, čo mohlo viesť k selektivite. Výsledky preto nemožno chápať ako vyčerpávajúcu syntézu, ale skôr ako analyticky orientovaný výber literatúry. Terminologická nejednotnosť v tejto oblasti zároveň pretrváva a predstavuje významnú prekážku pre kumulatívny rozvoj poznania.
Limitom je aj geografická a kultúrna nevyváženosť dostupných dát. Väčšina výskumov pochádza z anglosaského prostredia, pričom prenos týchto poznatkov do stredoeurópskeho kontextu nie je samozrejmý. Rozdiely v organizačných štruktúrach, hierarchii a kultúrnych normách môžu významne ovplyvňovať spôsob prežívania aj regulácie etickej záťaže. Hoci boli do analýzy zahrnuté aj slovenské a české štúdie, ich obmedzený počet neumožňuje plnohodnotnú komparáciu.
Výskum sa navyše dlhodobo sústreďuje najmä na zdravotnícke profesie, zatiaľ čo psychológovia a sociálni pracovníci zostávajú relatívne opomínaní. Pritom práve tieto profesie sú charakteristické komplexnými etickými dilemami a opakovanými situáciami, ktoré môžu viesť k dlhodobému prežívaniu morálneho distresu a jeho kumulácii. Nedostatok empirických štúdií v tejto oblasti tak predstavuje významnú medzeru vo výskume.
Budúci výskum by sa mal zamerať na empirické overenie navrhnutého modelu, ideálne prostredníctvom kombinácie kvalitatívnych a longitudinálnych prístupov. Kvalitatívne štúdie môžu prispieť k hlbšiemu pochopeniu toho, ako profesionáli interpretujú prechod medzi morálnym distresom a morálnym zranením, zatiaľ čo longitudinálne dizajny by umožnili zachytiť kumulatívny charakter etickej záťaže v čase. Osobitnú pozornosť si vyžaduje aj skúmanie organizačných faktorov, ako je etická klíma, miera autonómie či transparentnosť rozhodovania, ktoré môžu pôsobiť ako ochranné alebo rizikové mechanizmy.
Možno teda konštatovať, že morálne utrpenie v pomáhajúcich profesiách je komplexný a viacúrovňový jav, ktorý nemožno adekvátne vysvetliť ani riešiť na úrovni jednotlivca izolovane od jeho pracovného kontextu. Ak má byť podpora profesionálov účinná, musí reflektovať nielen ich individuálne zdroje zvládania, ale aj podmienky, v ktorých sú nútení konať. Bez tejto zmeny hrozí, že pomáhajúce profesie budú dlhodobo fungovať za cenu postupnej erózie morálnej integrity tých, ktorí ich vykonávajú.
Záver
Táto štúdia ukazuje, že mor͏álny distres, morálne zran͏enie a etická͏ záťaž nie sú rôzn͏e vysvetlenia toho istého javu ale prepojené vrstvy jedného procesu. Navrhnutý rámec ukazuje to͏, ͏že etická záťaž nepredstavuje len pozadie, ale dynamický proces, ktorý vzniká v dôsledku dlhodobého pôsobenia systémových podmienok a opakovaného prežívania morálneho distresu. Práve ako jeho hromadená a pretrvávajúca forma sa podieľa na prehlbovaní záťaže a za určitý͏ch okolností aj ͏na vzniku dlhšieho na͏rušenia morálnej integrity.
Z tohto pohľadu etická záťaž neukazuje len na to, ako jednotlivci konajú v zvládaní náročných situácií, ale skôr na to, v akých podmienkach sú nútení opakovane konať. Ak má byť starostlivosť o iných dlhodobo udržateľná, pozornosť by sa nemala sústreďovať len na adaptáciu jednotlivca, ale aj na kritické prehodnocovanie prostredia, ktoré tieto situácie systematicky vytvára.
Autorka:
Mgr. Sabrina LUŠČÍKOVÁ
Zoznam bibliografických odkazov
Acampora, C. D., Munch-Jurisic, D., Culbreth, A., Denne, S., & Smith, J. (2024). Critique of the standard model of moral injury. New Ideas in Psychology, 75, 101107. https://doi.org/10.1016/j.newideapsych.2024.101107 [3]
Aljabery, M., Coetzee-Prinsloo, I., Van der Wath, A., & Al-Hmaimat, N. (2024). Characteristics of moral distress from nurses' perspectives: An integrative review. International Journal of Nursing Sciences, 11(4), 578–585. https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2024.10.005 [4]
Anastasi, G., Gravante, F., Barbato, P., Bambi, S., Stievano, A., & Latina, R. (2024). Moral injury and mental health outcomes in nurses: A systematic review. Nursing Ethics. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/09697330241281376 [5]
Beadle, E. S., Walecka, A., Sangam, A. V., Moorhouse, J., Winter, M., Munro Wild, H., Trivedi, D., & Casarin, A. (2024). Triggers and factors associated with moral distress and moral injury in health and social care workers: A systematic review of qualitative studies. PLOS ONE, 19(6), e0303013. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0303013 [6]
Buchbinder, M., et al. (2024). Moral stress and moral distress: Confronting challenges in healthcare systems under pressure. The American Journal of Bioethics, 24(12), 8–22. https://doi.org/10.1080/15265161.2023.2224270 [7]
Budayová, Z., Ludvigh Cintulová, L., & Mrosková, L. (2023). Analysis of risk of burnout at workers in the field of social services and health care. Journal of Education Culture and Society, 13(1), 365–380. https://doi.org/10.15503/jecs2023.1.365.380 [8]
Campbell, G. M., Biscoe, N., Bonson, A., & Murphy, D. (2026). Association of potential morally injurious events, moral injury and somatic symptoms of health in UK military veterans: A cross-sectional study. BMC Psychology, 14, 56. https://doi.org/10.1186/s40359-025-03788-5 [9]
Carey, L. B., & Hodgson, T. J. (2018). Chaplaincy, spiritual care and moral injury: Considerations regarding screening and treatment. Frontiers in Psychiatry, 9, Article 619. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00619 [10]
Cribb A. (2011). Integrity at work: managing routine moral stress in professional roles. Nursing philosophy : an international journal for healthcare professionals, 12(2), 119–127. https://doi.org/10.1111/j.1466-769X.2011.00484.x [11]
Epstein, E. G., & Hamric, A. B. (2009). Moral distress, moral residue, and the crescendo effect. Journal of Clinical Ethics, 20(4), 330–342. https://doi.org/10.1086/JCE200920406 [12]
Fischer Grönlund, C., Isaksson, U., & Brännström, M. (2024). Moral distress thermometer: Swedish translation, cultural adaptation and validation. Nursing Ethics, 31(4), 461–471. https://doi.org/10.1177/09697330231197707 [13]
Fourie, C. (2015). Moral distress and moral conflict in clinical ethics. Bioethics, 29(2), 91–97. https://doi.org/10.1111/bioe.12064 [14]
French, L., Hanna, P., & Huckle, C. (2022). “If I die, they do not care”: U.K. National Health Service staff experiences of betrayal-based moral injury during COVID-19. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 14(3), 516–521. https://doi.org/10.1037/tra0001134 [15]
Griffin, B. J., Weber, M. C., Hinkson, K. D., Jendro, A. M., Pyne, J. M., Smith, A. J., Usset, T., Cucciare, M. A., Norman, S. B., Khan, A., Purcell, N., & Maguen, S. (2023). Toward a dimensional contextual model of moral injury: A scoping review on healthcare workers. Current Treatment Options in Psychiatry, 10(3), 199–216. https://doi.org/10.1007/s40501-023-00296-4 [16]
Griffin, B. J., Price, L. R., Jenkins, Z., Childs, A., Tong, L., Raciborski, R. A., Weber, M. C., Pyne, J. M., Maguen, S., Norman, S. B., & Vogt, D. (2025). A systematic review and meta-analysis of moral injury outcome measures. Current Treatment Options in Psychiatry, 12, 7. https://doi.org/10.1007/s40501-024-00342-9 [17]
Griffin, B. J., Warner, E. A., McCue, M. L., Pietrzak, R. H., McLean, C. P., Norman, S. B., & Maguen, S. (2026). The role of measurement in moral injury care: Latent profiles on the moral injury and distress scale. Frontiers in Psychiatry, 16, Article 1691018. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2025.1691018 [18]
Hansen, D., Aleksandrova-Yankulovska, S., & Steger, F. (2025). Ethical analysis of the change of values in healthcare. Nursing ethics, 32(6), 1926–1939. https://doi.org/10.1177/09697330251319374 [19]
Hoyt, T. (2023). Moral injury: Wrestling with definitions and conceptual drift. Æther: A Journal of Strategic Airpower & Spacepower, 60–70.
Jack, F. J. G., & Kotronoulas, G. (2023). The perceptions of healthcare staff regarding moral injury and the impact on staff life and work during COVID-19: A scoping review of international evidence. Journal of Religion and Health, 62, 2836–2860. https://doi.org/10.1007/s10943-023-01803-w [20]
Jameton, A. (1984). Nursing practice: The ethical issues. Prentice-Hall.
Jovarauskaite, L., Murphy, D., Truskauskaite-Kuneviciene, I., Dumarkaite, A., Andersson, G., & Kazlauskas, E. (2022). Associations between moral injury and ICD-11 post-traumatic stress disorder (PTSD) and complex PTSD among help-seeking nurses: A cross-sectional study. BMJ Open, 12(5), e056289. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-056289 [21]
Koenig, H. G. (2018). Measuring symptoms of moral injury in veterans and active duty military with PTSD. Religions, 9(3), 86. https://doi.org/10.3390/rel9030086 [22]
Kohútová, K., Štefáková, L., & Gerec, F. (2022). Impact of mindfulness and coping strategies on the well-being of hospice workers in Slovakia during the COVID-19 pandemic. Kontakt, 24(4), 331–338. https://doi.org/10.32725/kont.2022.040 [23]
Lamiani, G., Borghi, L., & Argentero, P. (2017). When healthcare professionals cannot do the right thing: A systematic review of moral distress and its correlates. Journal of Health Psychology, 22(1), 51–67. https://doi.org/10.1177/1359105315595120 [24]
Litz, B. T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W. P., Silva, C., & Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29(8), 695–706. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.07.003 [25]
Mareš, J. (2016). Morální distres: Terminologie, teorie a modely. Kontakt, 18(3), e137–e144. https://doi.org/10.1016/j.kontakt.2016.07.001 [26]
Mareš, J. (2017). Morální distres školních psychologů. Pedagogická orientace, 27(2), 308–343. https://doi.org/10.5817/PedOr2017-2-308 [27]
Merlo, S., & Podbregar, I. (2026). Workplace stress and well-being in nursing: Insights from a Slovenian cross-sectional study. Healthcare, 14(6), Article 760. https://doi.org/10.3390/healthcare14060760 [28]
Moon, Z., & Keefe-Perry, L. C. (2026). Moral orienting systems: Reconceptualizing moral injury as moral disorientation. Frontiers in Psychiatry, 17, 1733645. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2026.1733645 [29]
Morley, G., Ives, J., Bradbury-Jones, C., & Irvine, F. (2019). What is “moral distress”? A narrative synthesis of the literature. Nursing Ethics, 26(3), 646–662. https://doi.org/10.1177/0969733017724354 [30]
Nissen-Lie, H. A., Orlinsky, D. E., & Rønnestad, M. H. (2021). The emotionally burdened psychotherapist: Personal and situational risk factors. Professional Psychology: Research and Practice, 52(5), 429–438. https://doi.org/10.1037/pro0000387 [31]
Oelhafen, S., Monteverde, S., & Trachsel, M. (2024). Overestimating prevalence? Rethinking boundaries and confounders of moral distress. Journal of Health Psychology. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/13591053241253233 [32]
Oh, Y., & Gastmans, C. (2015). Moral distress experienced by nurses: A quantitative literature review. Nursing Ethics, 22(1), 15–31. https://doi.org/10.1177/0969733013502803 [33]
Orgambídez, A., Borrego, Y., Alcalde, F. J., & Durán, A. (2025). Moral distress and emotional exhaustion in healthcare professionals: A systematic review and meta-analysis. Healthcare, 13(4), 393. https://doi.org/10.3390/healthcare13040393 [34]
Poeira, A., & Nunes, L. (2025). Retaining those who care: Ethical climate, leadership, and workforce sustainability in healthcare. Healthcare, 13(23), Article 3014. https://doi.org/10.3390/healthcare13233014 [35]
Praško, J., Ociskova, M., Krone, I., Gecaite-Stonciene, J., Abeltina, M., Liska, R., Slepecky, M., & Juskiene, A. (2024). Practical viewpoints on ethical questions and dilemmas in schema therapy. Neuroendocrinology Letters, 45(4), 294–306.
Rabin, S., Kika, N., Lamb, D., Murphy, D., Stevelink, S. A. M., Williamson, V., Wessely, S., & Greenberg, N. (2023). Moral injuries in healthcare workers: What causes them and what to do about them? Journal of Healthcare Leadership, 15, 153–160. https://doi.org/10.2147/JHL.S396659 [36]
Shay, J. (2014). Moral injury. Psychoanalytic Psychology, 31(2), 182–191. https://doi.org/10.1037/a0036090 [37]
Sirilla, J., Thompson, K., Yamokoski, T., Risser, M. D., & Chipps, E. (2017). Moral distress in nurses providing direct patient care at an academic medical center. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 14(2), 128–135. https://doi.org/10.1111/wvn.12213 [38]
Sováriová Soósová, M., Sušinková, J., & Cenknerová, M. (2013). Stres v práci sestier v paliatívnej ošetrovateľskej starostlivosti. Ošetřovatelství a porodní asistence, 4(3), 622–627.
VanderWeele, T. J., Wortham, J. S., Carey, L. B., Case, B. W., Cowden, R. G., Duffee, C., Jackson-Meyer, K., Lu, F., Mattson, S. A., Padgett, R. N., Peteet, J. R., Rutledge, J., Symons, X., & Koenig, H. G. (2025). Moral trauma, moral distress, moral injury, and moral injury disorder: Definitions and assessments. Frontiers in Psychology, 16, 1422441. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2025.1422441 [39]
Vinckers, F., & Landweer, E. (2025). Moral distress among healthcare professionals in long-term care settings: A scoping review. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 20, Article 8. https://doi.org/10.1186/s13010-025-00171-5 [40]
Vlčková, K., Janoušková, M., & Bankovská-Motlová, L. (2025). Psychometric properties of the Czech moral injury symptom scale. Scientific Reports, 15, 12965. https://doi.org/10.1038/s41598-025-97530-1 [41]
Webb, E. L., Ireland, J. L., Lewis, M., & Morris, D. (2023). Potential sources of moral injury for healthcare workers in forensic and psychiatric settings: A systematic review and meta-ethnography. Trauma, Violence, & Abuse. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/15248380231167390 [42]
Whitehead, P. B., Herbertson, R. K., Hamric, A. B., Epstein, E. G., & Fisher, J. M. (2015). Moral distress among healthcare professionals: Report of an institution-wide survey. Journal of Nursing Scholarship, 47(2), 117–125. https://doi.org/10.1111/jnu.12115 [43]
Zhang, W., Zhang, J., Wang, J., Zhang, Q., & Wu, X. (2026). The mediation effects of moral resilience on the relationship between hospital ethical climate and work engagement among nurses: A cross-sectional study. BMC Nursing, 25, Article 46. https://doi.org/10.1186/s12912-025-04216-0 [44]